ФОРМА
Бланк 
соискателя лицензии		Центральное управление 
Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору

      
     
                    Заявление о предоставлении лицензии

Заявитель:
Юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Фирменное наименование ____________________________________________________
Организационно-правовая форма _____________________________________________
Адрес в пределах местонахождения юридического лица ________________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
в единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

Иностранное юридическое лицо
Полное наименование _______________________________________________________
Сокращенное наименование (при наличии) ____________________________________
Полное наименование филиала _______________________________________________
Сокращенное наименование филиала (при наличии) ____________________________
Адрес в пределах местонахождения филиала __________________________________
НЗА _______________________________________________________________________
Дата внесения записи об аккредитации филиала ______________________________

Индивидуальный предприниматель
Ф.И.О., дата рождения _____________________________________________________
Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания) __________________
ИНН _______________________________________________________________________
Данные  документа  о  постановке  соискателя  лицензии  на учет в налоговом
органе ____________________________________________________________________
ОГРНИП ____________________________________________________________________
Данные  документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном
предпринимателе    в    единый    государственный   реестр   индивидуальных
предпринимателей __________________________________________________________
    Прошу   предоставить   лицензию   на   осуществление   следующего  вида
деятельности:

           Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных
          производственных объектов I, II и III классов опасности

    Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности:
    ┌─┐
    └─┘ Получение   (образование)  воспламеняющихся,  окисляющих,  горючих,
взрывчатых,  токсичных,  высокотоксичных  веществ и веществ, представляющих
опасность  для окружающей среды, на взрывопожароопасных и химически опасных
производственных объектах I, II или III классов опасности (далее - объекты)
    ┌─┐
    └─┘ Использование  воспламеняющихся,  окисляющих,  горючих, взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Переработка   воспламеняющихся,  окисляющих,  горючих,  взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Хранение   воспламеняющихся,   окисляющих,   горючих,   взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Транспортирование     воспламеняющихся,     окисляющих,    горючих,
взрывчатых,  токсичных,  высокотоксичных  веществ и веществ, представляющих
опасность для окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Уничтожение   воспламеняющихся,  окисляющих,  горючих,  взрывчатых,
токсичных,  высокотоксичных веществ и веществ, представляющих опасность для
окружающей среды, на объектах
    ┌─┐
    └─┘ Использование  (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего
под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:
    пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);
    воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;
    иных  жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при
избыточном давлении 0,07 мегапаскаля
    ┌─┐
    └─┘ Получение  расплавов  черных  и цветных металлов, сплавов на основе
этих  расплавов с применением оборудования, рассчитанного  на  максимальное
количество расплава, составляющее 500 килограммов и более
    ┌─┐
    └─┘ Ведение  горных  работ,  работ по обогащению полезных ископаемых, а
также  работ  в  подземных условиях, за исключением ведения открытых горных
работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих, горючих
и  взрывчатых  веществ, определенных приложением 1 к Федеральному закону "О
промышленной безопасности опасных производственных объектов"
    ┌─┐
    └─┘ Хранение  или  переработка  растительного сырья, в процессе которых
образуются  взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные самовозгораться от
источника  зажигания  и  самостоятельно  гореть после его удаления, а также
хранение  зерна, продуктов его переработки и комбикормового сырья, склонных
к самосогреванию и самовозгоранию на объектах

Места осуществления лицензируемого вида деятельности:
1) _______________________________________________________________________,
2) _______________________________________________________________________,
3) _______________________________________________________________________,
... ______________________________________________________________________.

Данные:
Почтовый адрес (при наличии) ______________________________________________
Телефон _______________________ факс (при наличии) ________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________

Способ  получения документа, подтверждающего предоставление государственной
услуги:

                           │ ┌─┐
Уведомление:               │ └─┘ Выписка из реестра лицензий:
                           │
┌─┐                        │ ┌─┐
└─┘ В лицензирующем органе │ └─┘ В лицензирующем органе
┌─┐                        │ ┌─┐
└─┘ Почтовым отправлением  │ └─┘ В форме электронного документа на адрес
┌─┐                        │ электронной почты
└─┘ В форме электронного   │ ┌─┐
документа с использованием │ └─┘ В    форме   электронного   документа
личного кабинета на ЕПГУ   │ с использованием личного кабинета на ЕПГУ

Прошу:

┌─┐
└─┘ Направить   копию   описи   с   отметкой  о  дате  приема  заявления  о
предоставлении   лицензии   и   прилагаемых   к  нему  документов  в  форме
электронного документа на адрес электронной почты
┌─┐
└─┘ Направить  уведомление  о необходимости устранения выявленных нарушений
на адрес электронной почты
┌─┐
└─┘ Предоставить  лицензию на те виды работ, составляющие лицензируемый вид
деятельности  (в  том  числе на работы, которые намерен выполнять по одному
или  нескольким  местам  осуществления лицензируемого вида деятельности), в
отношении которых соответствие лицензионным требованиям подтверждено в ходе
оценки
┌─┐
└─┘ Направить  уведомление  об  отказе  в  предоставлении  лицензии в форме
электронного документа на адрес электронной почты

___________________________________________________________________________
           (наименование и реквизиты документа, подтверждающего
                         полномочия представителя)

__________________   _____________________________   "__" _________ 20__ г.
    (подпись)                  (Ф.И.О.)                      (дата)

                     _____________________________